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  • 被害を発生させたと思われる医療機関はどこですか。
  • 医療機関での治療の経過
  • 例えば、下記の様なことをご記入ください。
    ・いつ、どの様な薬を飲みましたか。
    ・いつ、どの様な注射をされましたか。
    ・いつ、どの様な手術をされましたか。
    ・それらの措置をとるとき医師はどの様に説明していましたか。
    ・その結果、身体の具合はどうなりましたか。

  • 被害の現状はどうですか。
  • 例えば、下記の様なことをご記入ください。
    ・死亡年月日
    ・病状、現在通院中か否か
    ・通院頻度は。

  • あなたが、これまでの経過で一番問題だと思われていることは何ですか。